English עברית
גודל גופן: א א א

טופס בקשת תרופה

לבקשת תרופות יקרות שלא ניתנות במסגרת סל הבריאות יש למלא טופס בקשת תרופות המופיע בהמשך.

אנשים הזקוקים לתרופות כרוניות המבקשים להסתייע בארגון "חברים לרפואה" בקבלת תרופות יכולים לקבל שירות זה רק באמצעות פנייה של גורמי רווחה.

על מנת לייעל את תהליך הסיוע, להלן הנחיות לפנייה למרכז הסיוע בארגון:

לבקשת תרופות פריון לחץ כאן

בפנייה ראשונה אל "חברים לרפואה" יש לשלוח בקשה לפקס 03-5792223:

בפניות חוזרות על החולה לשלוח את המרשם בלבד!

ליצירת קשר וברורים:
מרכז חברים לרפואה: 03-5792220  

 

פרטים אישיים 
פרטי התרופות 

במידה ובחרת "אחר"
פרטים כלליים 
בש"ח
ויתור סודיות רפואית 

  ויתור סודיות רפואית

אני מסכימ/ה לכך שמידע מפורט ומלא אודות מצב בריאותי בגינו פניתי לחברים לרפואה,
הקיים בקופת החולים ו/או במוסד רפואי אחר יימסר לחברים לרפואה.
הסכמתי זו באה לאפשר לחברים לרפואה ו/או למי מטעמה לסייע לי בהשגת הטיפול הרפואי המבוקש.

   
* שדות חובה