English עברית
גודל גופן: א א א

טופס בקשת תרופה

לבקשת תרופות יקרות שלא ניתנות במסגרת סל הבריאות יש למלא טופס בקשת תרופות המופיע בהמשך.

אנשים הזקוקים לתרופות כרוניות המבקשים להסתייע בארגון "חברים לרפואה" בקבלת תרופות יכולים לקבל שירות זה רק באמצעות פנייה של גורמי רווחה.

על מנת לייעל את תהליך הסיוע, להלן הנחיות לפנייה למרכז הסיוע בארגון:

בפנייה ראשונה אל "חברים לרפואה" יש לשלוח בקשה לפקס 03-5792223:

בפניות חוזרות על החולה לשלוח את המרשם בלבד!

ליצירת קשר וברורים:
מרכז חברים לרפואה: 03-5792220  

 

פרטים אישיים 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
פרטי התרופות 
 
 
 
 
 
 
 
 
במידה ובחרת "אחר"
 
פרטים כלליים 
 
 
 
 בש"ח
 
   
* שדות חובה