English עברית
גודל גופן: א א א

טופס בקשת תרופה

 

פרטים אישיים 
פרטי התרופות 

במידה ובחרת "אחר"
פרטים כלליים 
בש"ח
ויתור סודיות רפואית 

  ויתור סודיות רפואית

אני מסכימ/ה לכך שמידע מפורט ומלא אודות מצב בריאותי בגינו פניתי לחברים לרפואה,
הקיים בקופת החולים ו/או במוסד רפואי אחר יימסר לחברים לרפואה.
הסכמתי זו באה לאפשר לחברים לרפואה ו/או למי מטעמה לסייע לי בהשגת הטיפול הרפואי המבוקש.

   
* שדות חובה