English עברית
גודל גופן: א א א

טופס בקשת תרופה

לבקשת תרופות יקרות שלא ניתנות במסגרת סל הבריאות יש למלא את טופס בקשת תרופות. אנשים הזקוקים לתרופות כרוניות המבקשים להסתייע בארגון "חברים לרפואה" בקבלת תרופות יכולים לקבל  שירות זה רק באמצעות פנייה של גורמי רווחה.

על מנת לייעל את תהליך הסיוע, להלן הנחיות לפנייה למרכז הסיוע בארגון:

בפנייה ראשונה אל "חברים לרפואה" יש לשלוח בקשה לפקס 03-5792223:
 את הבקשה יש למלא על גבי טופס בקשה לסיוע בתרופות לעובד סוציאלי.
 מרשם רפואי - חשוב לוודא כי פרטי החולה רשומים באופן מלא ע"ג המרשם!

בפניות חוזרות על החולה לשלוח את המרשם בלבד!

ליצירת קשר וברורים:
מרכז חברים לרפואה: 03-5792220  

 

   
* שדות חובה
פרטים אישיים 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
פרטי התרופות 
 
 
 
 
 
 
 
 
במידה ובחרת "אחר"
 
פרטים כלליים 
 
 
 
 בש"ח
 
   
* שדות חובה