English עברית
גודל גופן: א א א

טופס בקשת תרופה

לבקשת תרופות יקרות שלא ניתנות במסגרת סל הבריאות יש למלא את טופס בקשת תרופות. אנשים הזקוקים לתרופות כרוניות המבקשים להסתייע בארגון "חברים לרפואה" בקבלת תרופות יכולים לקבל  שירות זה רק באמצעות פנייה של גורמי רווחה.

על מנת לייעל את תהליך הסיוע, להלן הנחיות לפנייה למרכז הסיוע בארגון:

בפנייה ראשונה אל "חברים לרפואה" יש לשלוח בקשה לפקס 03-5792223:
 את הבקשה יש למלא על גבי טופס בקשה לסיוע בתרופות לעובד סוציאלי.
 מרשם רפואי - חשוב לוודא כי פרטי החולה רשומים באופן מלא ע"ג המרשם!

בפניות חוזרות על החולה לשלוח את המרשם בלבד!

ליצירת קשר וברורים:
מרכז חברים לרפואה: 03-5792220  

 

   
* שדות חובה
פרטים אישיים 
שם פרטי   * 
שם משפחה   * 
תעודת זהות    
עיר    
כתובת    
מיקוד    
טלפון    
נייד    
אימייל   * 
פרטי התרופות 
שם התרופות בעברית    
שם התרופות באנגלית    
כמות    
מינון    
תרופות בתוקף    
אחסון בקרור    
תדירות נטילת התרופות    
פרט    
במידה ובחרת "אחר"
קופ"ח בה את\ה חבר    
פרטים כלליים 
התרופה בסל הבריאות    
התרופה נלקחת למחלה כרונית    
התרופה נלקחת עקב מחלת    
עלות התרופה    בש"ח
הערות    

* שדות חובה