English עברית
גודל גופן: א א א

טופס בקשה לסיוע בקבלת ונקלקסטה

שלום רב,

בהמשך לפנייתכם לסיוע בתרופת ונקלקסטה, 
ארגון חברים לרפואה מנהל פרויקט סיוע לחולים הזקוקים לתרופה.
הפרויקט מיועד לאלו שאין להם ביטוח תרופות פרטי או שקיבלו תשובת סירוב על ידי הביטוח.

לפני מילוי הטופס יש לוודא שברשותכם הקבצים הבאים סרוקים:
סיכום מחלה בו המלצה לתרופה, מרשם תקף, פרטי מצב חשבון בנק של שלושת החודשים אחרונים, פקדונות, חסכונות ודוח סוציאלי במידה והמבקש נתמך רווחה.

אין בשליחת הטפסים התחייבות העמותה לאשר את הבקשה.

   
* שדות חובה
קוד אבטחה 
 
הקוד נשלח אליך במייל ללא קוד זה לא תוכל למלא את הטופס
פרטי המטופל/ת 
 
 
זכר   נקבה    
 פורמט התאריך dd-mm-yyyy
 
דרכי התקשרות עם המטופל/ת 
 
 
 
 
איש קשר קרוב למטופל/ת 
 
 
 
 
 
שם האונקולוג המטפל/ת 
 
 
 
 
קופת חולים 
 
 
 הנני מצהיר/ה שאין לי ביטוח בריאות פרטי שיכול לממן את הטיפול המבוקש
פרוטוקול הטיפול 
 
 
 בקילוגרמים
 
 אנא מלא במידה בחרתה "אחר"
התחלת טיפול 
 
    במידה והתחלת טיפול ציין מאיזה חודש
    
מידע אישי וסוציאלי 
 
 
 
 
 
לא   כן    
 
 
לא   כן    
 
 
נתונים נוספים שיש ברצונך לספר על מצבך הסוציאלי או הרפואי 
 
מסמכים שיש לצרף לבקשה 
 
 
 
 כולל מידע על: פיקדונות, חסכונות, מט"ח, ני"ע והלוואות (במידה והמבקש/ת נשוי/אה וקיימים חשבונות נפרדים יש לצרף את חשבון בן/בת הזוג).
 
 
 
הצהרת סודיות רפואית 
 אני מסכימ/ה לכך שמידע מפורט ומלא אודות מצב בריאותי בגינו פניתי לחברים לרפואה,
הקיים בקופת החולים ו/או במוסד רפואי אחר יימסר לחברים לרפואה.
הסכמתי זו באה לאפשר לחברים לרפואה ו/או למי מטעמה לסייע לי בהשגת הטיפול הרפואי המבוקש.
   
* שדות חובה