English עברית
גודל גופן: א א א

טופס בקשת תרופה פריון

שלום רב,

בהמשך לפנייתכם לסיוע בתרופת פריון, 
ארגון חברים לרפואה מנהל פרויקט סיוע לחולים הזקוקים לתרופה.
הפרויקט מיועד לאלו שאין להם ביטוח תרופות פרטי או שקיבלו תשובת סירוב על ידי הביטוח.

לפני מילוי הטופס יש לוודא שברשותכם הקבצים הבאים סרוקים:
המלצה לתרופה, מרשם תקף ותעודת זהות.

אין בשליחת הטפסים התחייבות העמותה לאשר את הבקשה.

פרטי המטופל/ת 
זכר   נקבה  
פורמט התאריך dd-mm-yyyy
דרכי התקשרות עם המטופל/ת 
פירטי הרופא/ה המטפל/ת 
קופת חולים 
נא למלא במידה ויש ביטוח בריאות פרטי!!!
התחלת טיפול 
מידע אישי וסוציאלי 
לא   כן  
לא   כן  
נתונים נוספים שיש ברצונך לספר על מצבך הסוציאלי או הרפואי 
מסמכים שיש לצרף לבקשה 
ויתור סודיות רפואית 

  ויתור סודיות רפואית

אני מסכימ/ה לכך שמידע מפורט ומלא אודות מצב בריאותי בגינו פניתי לחברים לרפואה, הקיים בקופת החולים ו/או במוסד רפואי אחר יימסר לחברים לרפואה.

הסכמתי זו באה לאפשר לחברים לרפואה ו/או למי מטעמה לסייע לי בהשגת הטיפול הרפואי המבוקש.

   
* שדות חובה