English עברית
Font size: A A A

Request Meds Form

Requesting medication:

We receive requests from any person in need of medication.
Each request is subject to the review and approval of a social worker and then of Haverim staff.

Following the completion of the form below, you will be invited to an interview at Haverim offices. 

Please complete and then send:  

Personal Details 
Medicine details 
If other, please specify below
ויתור סודיות רפואית 


אני מסכימ/ה לכך שמידע מפורט ומלא אודות מצב בריאותי בגינו פניתי לחברים לרפואה,
הקיים בקופת החולים ו/או במוסד רפואי אחר יימסר לחברים לרפואה.
הסכמתי זו באה לאפשר לחברים לרפואה ו/או למי מטעמה לסייע לי בהשגת הטיפול הרפואי המבוקש.
* Required Fields