התפקדות חולים מחוץ לסל

מלא את הטופס על הזדקקותך לתרופה שלא בסל הבריאות (המידע ישאר חסוי במערכת)

* שדות חובה
אני זקוק לתרופה יקרה שלא כלולה בסל הבריאות
שם פרטי	*
שם משפחה	*
תאריך לידה
מצב משפחתי	בחר...רווקנשויגרושאלמןפרוד
מספר ילדים
מחלה
תרופה
עלות חודשית	ש"ח
שם רופא מטפל
מרכז רפואי מטפל
קופ"ח
כתובת מגורים
טלפון
טלפון נייד
דוא"ל
כיצד אתה רוכש את התרופה
	אין ביכולתי לרכוש את התרופה   באמצעות הון עצמי   מכרתי את נכסי   לקחתי הלוואה   אני מבקש תרומות   יש לי ביטוח רפואי פרטי   באמצעות הביטוח המשלים של קופת החולים
אופן רכישה אחר
אני מעוניין לספר על מחלתי ועל הקושי ברכישת התרופה בערוצי התקשורת
	בעיתונות   ברדיו   בטלוויזיה   באינטרנט   בכל ערוץ תקשורת אפשרי
צירוף תמונה
צירוף קובץ וורד	המפרט את הסיפור האישי
פירוט הסיפור האישי
* שדות חובה